Encuesta de admisión - Hope For CKD by ProKidney

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About Proact 1 Study Pre-Screening Survey

This will be a pre-screening survey on the site that will allow us to filter through people who are not eligible and then we will forward those who have “passed” non-eligibility screener to the study sites for additional eligibility screening.

Consentimiento informado

Consentimiento informado significa aceptar que utilicemos sus datos personales. Al marcar la casilla siguiente, acepta compartir su información personal identificable (IPI) con el equipo del estudio PROACT 1. Sus datos sólo se utilizarán para ver si puede participar en el estudio y encontrar el mejor lugar para usted en función de su lugar de residencia. Algunas enfermedades transmisibles, como el VIH, deben notificarse al departamento de salud del estado. "Consiento" significa que está de acuerdo con algo. Al seleccionar el botón, acepta compartir su información personal con el equipo del estudio PROACT 1.

Doy mi consentimiento para compartir mi información personal con el equipo del estudio PROACT 1.Requerido

Sí

Doy mi consentimiento para que se pongan en contacto conmigo para futuros estudios y para obtener información educativa.Requerido

Sí

Información demográfica

Nombre completoRequerido

Nombre Apellido

Dirección de correo electrónicoRequerido

Dirección de correo electrónico Confirmar dirección de correo electrónico

Número de teléfonoRequerido

Dirección postalRequerido

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado: Código postal

Edad:Requerido

Sexo según los órganos y funciones reproductores asignados al nacer:Requerido

Hombre

Mujer

¿Cuál es su origen racial/étnico?Requerido

Blancos o caucásicos

Negro o afroamericano

Asiático

Indio americano o nativo de Alaska

Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico

Latino o hispano

Cuestiones de salud

Por favor, revise las siguientes condiciones y seleccione "Sí" si tiene esta condición, y "No" si no la tiene.

¿Tiene antecedentes de diabetes de tipo 2 (el organismo no puede utilizar bien la insulina)?Requerido

Sí

¿Tiene antecedentes de trasplante de riñón o de otro órgano (cirugía de sustitución de órganos)?Requerido

Sí

¿Tiene antecedentes de enfermedad renal avanzada?Requerido

Sí

¿Está actualmente en diálisis?Requerido

Sí

¿Le ha dicho su médico que necesitará diálisis en los próximos 18 meses?Requerido

Sí

¿Está al cuidado de un nefrólogo?Requerido

Sí

¿Le ha dicho su médico que necesitará un trasplante en los próximos 2 años?Requerido

Sí

¿Qué distancia está dispuesto a recorrer para desplazarse a un centro de estudio?Requerido

Menos de 10 Millas

10-20 Millas

20-30 Millas

Más de 30 Millas

A otro Estado

¿Necesita ayuda con el transporte de ida y vuelta a la clínica?Requerido

Sí

Unique ID

Gracias por rellenar la encuesta

Gracias por dedicar su tiempo a completar nuestra encuesta de preselección. Su interés es muy apreciado y nos ayuda a garantizar el éxito de nuestro estudio. Si tiene alguna pregunta o necesita más información, visite www.hopeforckd.com. Saludos cordiales, Equipo de investigación de PROACT 1

Gracias por rellenar la encuesta

Gracias por dedicar su tiempo a completar nuestra encuesta de preselección. Su interés es muy apreciado y nos ayuda a garantizar el éxito de nuestro estudio. Lamentablemente, no puede participar en el estudio PROACT 1, pero nos mantendremos en contacto con usted para informarle sobre la ERC e informarle sobre futuros estudios a medida que estén disponibles. Si tiene alguna pregunta o necesita más información, visite www.hopeforckd.com. Saludos cordiales, Equipo de investigación de PROACT 1 Gracias por ponerse en contacto con nosotros. En breve nos pondremos en contacto con usted. Atentamente, El equipo de investigación de PROACT 1 ¡Gracias por contactarnos! Nos pondremos en contacto con usted en breve.

Bienvenido a la encuesta del estudio PROACT 1

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Cuestiones de salud

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